2. Wozu Gesundheitsberichterstattung

► Inhaltsverzeichnis Kapitel (ausklappbar)

1. 2. Wozu Gesundheitsberichterstattung
   1. 2.1. GBE als Instrument der wissenschaftlichen Politikberatung
   2. 2.2. Entstehungshintergründe und Ziele der GBE
   3. 2.3. Upstream-Perspektive in der GBE: Welche Determinanten bestimmen die Gesundheit?
   4. 2.4. Politisches Selbstverständnis der GBE
   5. 2.5. Weiterführende Informationen
   6. 2.6. Literaturverzeichnis Kapitel 2. – Wozu GBE?

„GBE steht halt im Gesetz, darum mach ich das. Wüsste nicht, dass da ein tieferer Sinn hinter ist …“

Veränderungen im Krankheitsspektrum, demografischer Wandel, Klimawandel und die Zunahme sozialer wie gesundheitlicher Ungleichheiten sind weltweit sich gegenseitig bedingende Herausforderungen für die Gesellschaft und Public Health und stellen keinesfalls eine erschöpfende Aufzählung dar. Verlässliche und gut aufbereitete Gesundheitsinformationen sind zentrale Voraussetzungen für die Entwicklung passgenauer Strategien und Maßnahmen, um auf diese Herausforderungen angemessen zu reagieren und die Bedingungen für Gesundheit in jeder Alters- und Bevölkerungsgruppe zu fördern und zu stärken. Gesundheitsberichterstattung ist dabei das zentrale Instrument für die Bereitstellung gesundheitsrelevanter Informationen, kann gleichzeitig aber nicht auf die bloße Aufbereitung von Daten reduziert werden. Basierend auf einer übergeordneten (bzw. im Bild der Informationspyramide untergeordneten) Gesamtstrategie kann die GBE maßgeblich dazu beitragen, relevante Gesundheitsinformationenwissenschaftlich aufzubereiten und für den (kommunalen) Bedarf passgenaue Maßnahmen und Konzepte zu erarbeiten, wie in der bereits aus Kapitel 1 bekannten Informationspyramide im Folgenden noch einmal visualisiert:

2.1. GBE als Instrument der wissenschaftlichen Politikberatung

Gesundheitsberichterstattung gibt nicht nur einen Überblick über die gesundheitliche Lage der Bevölkerung, sie dient auch explizit der Analyse von Problemlagen und dem Aufzeigen von Handlungsbedarfen und im Idealfall von Handlungsoptionen (Starke et al. 2019). In den letzten 35 Jahren hat sich die GBE damit zu einem zentralen Element gesundheitspolitischer Entscheidungen sowie zu einer wesentlichen Grundlage für partizipative Prozesse entwickelt (Brand, Michelsen 2007). Auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene dient die GBE als Instrument der wissenschaftlichen Politikberatung und ist wichtige Ausgangsbasis für die Gesundheitsplanung (siehe auch Kapitel 7). Dieses umfangreiche Aufgaben- und Funktionsprofil wird häufig anhand des gesundheitspolitischen Planungsmodells der Public Health Trias (Institute of Medicine (U.S.) 1988) bzw. dem darauf basierenden Public Health Action Cycle (PHAC) beschrieben (Rosenbrock 1995) und ist in Abbildung 3 dargestellt.

Ausgangspunkt des als Kreislauf angelegten Modells ist die in der Praxis nicht immer gegebene Voraussetzung, dass die (gesundheitliche) Ausgangssituation zunächst in möglichst vielen ihrer sozialen, epidemiologischen sowie medizinischen Aspekten skizziert werden muss, bevor passende Handlungsoptionen, Strategien und Maßnahmen zur Verbesserung der gesundheitlichen Lage oder zur Reduktion gesundheitlicher Ungleichheiten eruiert und umgesetzt werden können(Rosenbrock 1995). In Form einer umfangreichen Bestands- und Bedarfsanalyse (Assessment) liefern die im Rahmen der GBE aufbereiteten und kontextualisierten Daten die zentrale Grundlage für die Maßnahmenplanung und Entwicklung von Zielvorstellungen (Policy Formulation), was gerade in Zeiten knapper Ressourcen für die im Modell folgende Implementierung von Maßnahmen (Assurance) von zentraler Bedeutung ist. Letzteres impliziert auch, dass die Wirkungen der umgesetzten Strategien und Maßnahmen in geeigneter Form gemessen undbewertet werden müssen (Evaluation), was idealerweise wiederum in einem Re-Assessment der (gesundheitlichen) Ausgangssituation mündet. In der Theorie soll dieser spiralförmige Verlauf dazu führen, dass sich die Public-Health-Praxis immer besser an die zugrunde liegenden Probleme und Herausforderungen anpasst und damit kontinuierlich wirksamer werden soll (Rosenbrock 1995). In der Realität geht die GBE meist weit weniger idealtypisch zyklisch und stets progressiv vonstatten. Das verkompliziert die Arbeit in der GBE, es macht sie gleichzeitig aber auch abwechslungsreich und spannend. So kann die Rolle der GBE bezüglich der einzelnen Phasen des PHAC unterschiedlich sein (Brand, Michelsen2007): Die Berichterstattung kann sich auf ihr Kerngeschäft des Assessments und gegebenenfalls der Evaluation beschränken, sie kann ebenso bei der Entwicklung passender Handlungsoptionen sowie der Implementierung geeigneter Maßnahmen behilflich sein. Auch ihr Beitrag bei der Ermittlung des Handlungsbedarfs kann unterschiedlich aussehen: So kann es der GBE obliegen, prioritäre Handlungsfelder zu identifizieren (Brand, Evans 1998), sie kann aber auch vor allem dazu beitragen, Entscheidungsbedarfe in bestimmten Problemfeldern aufzuzeigen (Kuhn 2005). In der Praxis ist die Beantwortung dieser Fragen oft von den jeweiligen Rahmenbedingungen sowie der strukturellen Einbindung der GBE in die Kommunalverwaltung abhängig, worauf in Kapitel 3 noch genauer eingegangen wird.

Erschwerend kommt hinzu, dass auch die Auswahl der zu bearbeitenden Themen und Probleme selbst sowie deren Ursachenzuschreibung und entsprechende Lösungsansätze von unterschiedlichen Interessens- und Machtkonstellationen auf Umsetzungsebene bzw. im Interventionsfeld abhängig sind (Kühn 1993, zit. nach Rosenbrock 1995). Schon allein deswegen kann und sollte Gesundheitsberichterstattung nicht nebenbei im „stillen Kämmerlein“ vonstattengehen, sondern sollte, wenn möglich,von Anfang an als Gemeinschaftsaufgabe verstanden werden, die im Idealfall auf mehrere Schultern verteilt wird und unterschiedliche Perspektiven berücksichtigt (siehe auch Kapitel 5 und Kapitel 6).

Entsprechend dieser komplexen Zusammenhänge gibt es auch eine ganze Bandbreite unterschiedlicher Entstehungshintergründe und Ziele der GBE, die im Folgenden skizziert werden.

2.2. Entstehungshintergründe und Ziele der GBE

Vor der Erstellung eines Gesundheitsberichtes sollte jedes Mal gründlich reflektiert werden, warum und für wen der Bericht erstellt wird. Hieraus ergibt sich unter anderem der Umfang des Berichts und der Sprachstil. Darüber hinaus lässt sich hieraus auch ableiten, wer bei der Berichterstellung mitwirken kann und sollte. Perspektivisch haben die Informationen über Intention und Zielgruppe eine große Bedeutung für die Ableitung von Handlungsempfehlungen und die Zeitplanung der Berichterstellung. Auf den unterschiedlichen administrativen Ebenen (Bund, Länder, Kommunen) gibt es stark variierende Anlässe zur Erstellung von Gesundheitsberichten. Anlässe für kommunale Gesundheitsberichte können beispielsweise eine Grundlage sein für

1. Meinungsbildung und Entscheidungsfindung auf der jeweiligen politischen Ebene, beispielsweise dem Kreistag oder der Stadtverordnetenversammlung: Oftmals hat diese Form der Berichterstattung das Ziel, Ressourcen zu steuern, zum Beispiel, um universelle Maßnahmen im Sinne des Proportionate Universalism – also der Bereitstellung von Leistungen entsprechend dem jeweiligen Bedarf – an kommunale Gegenbenheiten anzupassen (Marmot 2010), oder um die Bewilligung bzw. Beendigung konkreter Maßnahmen voranzutreiben, beispielsweise Personalstellen oder Sachmittel. Beispiel: Bewilligung eines Projektes zur Förderung der wohnortnahen sektorenübergreifenden medizinisch-pflegerischen Versorgung

2. Meinungsbildung und Entscheidungsfindung auf der Fachebene, beispielsweise der kommunalen AG Suchtprävention: Diese Form der Berichterstattung zielt häufig auf eine Evidenzbasierung fachlicher Empfehlungen ab, um den eigenen Erfahrungshorizont aus der täglichen Arbeit durch einen Faktencheck zu erweitern. Beispiel: Handlungsempfehlung für die kommunale Suchtprävention der örtlichen Arbeitsgemeinschaft Suchtprävention

3. Festlegung Kommunaler Gesundheitsziele/prioritärer Handlungsfelder, zum Beispiel in kommunalen Gesundheitskonferenzen: Die Verständigung unter den (kommunalen) Akteuren und Akteurinnen und die Formulierung gemeinsamer Ziele kann durch einen Gesundheitsbericht entscheidende Anstöße erhalten. Weitergehend kann die GBE dazu beitragen, prioritäre Handlungsfelder an den kleinräumig oftmals sehr unterschiedlichen Bedarfen und Bedürfnissen auszurichten, um für mehr gesundheitliche Chancengerechtigkeit zu sorgen. Beispiel: Eine kleinräumige Bedürfnisanalyse zeigt Unterstützungsbedarf für mobilitätseingeschränkte ältere Menschen bei sozialen und gesundheitsfördernden Aktivitäten. Das kommunale Gesundheitsziel: „Die körperliche Aktivität und Teilhabe an der Gesellschaft bei älteren Menschen ist gestärkt“ wird festgelegt.

4. Messung der Zielerreichung eines Gesundheitszieles: Diese Berichtsform zielt auf die Evaluation von Maßnahmen hinsichtlich der Erreichung eines konkreten Gesundheitszieles ab. Beispiel: Die GBE erhält den Auftrag herauszufinden, wie sich die gesundheitliche Lage zehn Jahre nach Einführung eines Gesundheitszieles entwickelt hat.

5. Kommunale Beteiligung bei der Versorgungsplanung: Das Ziel dieser GBE-Form ist, neben der Lage auch die Zuständigkeiten und Gestaltungsmöglichkeiten der kommunalen Akteure und Akteurinnen transparent zu machen. Beispiel: Die hausärztliche Versorgungsstruktur in den Gemeinden und kleineren Städten und die verschiedenen Fördermöglichkeiten und deren Nutzung werden aufgezeigt.

6. Bereitstellung gesicherter und unabhängiger Informationen für die Bevölkerung, die Fachöffentlichkeit sowie Entscheidungsträger und Entscheidungsträgerinnen zu gesundheitspolitisch bedeutsamen Entwicklungen: Diese Berichtsform zielt darauf ab, den Prozess der demokratischen Willensbildung in der Gesellschaft zu unterstützen. Beispiel: eine anlassbezogene Berichterstattung zur „Gesundheit bei Asylsuchenden“

Aus der kurzen und sicher nicht vollständigen Aufzählung wir der sichtlich, dass Gesundheitsberichte aus unterschiedlichen Kontexten heraus entstehen, was gerade Neulinge im Berufsfeld vor nicht unerhebliche Herausforderungen stellen kann (Weiteres hierzu auch in Kapitel 6). Damit ein Gesundheitsbericht nicht das Dasein eines zahnlosen, ungelesen in Schubladen vegetierenden Papiertigers fristet, sollte die Auftragslage frühestmöglich geklärt sein. GBE dient im Idealfall in erster Linie der Unterstützung einer evidenzinformierten Entscheidungsfindung. Damit dies gelingen kann, ist eine (politische) Legitimation der Berichterstattung erforderlich. Hierfür ist es essenziell, zu klären, wer die Gesundheitsberichterstattung auf kommunaler Ebene zu welchem Zweck beauftragt hat.

Aufträge, einen Gesundheitsbericht zu erstellen, können sowohl von der fachlichen Ebene als auch intersektoral veranlasst werden sowie intern oder extern vergeben werden. Gerade bei einer internen Auftragsvergabe müssen Themen und Berichtsschwerpunkte gut abgestimmt werden. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Gesundheitsberichte als Auftrag „von oben“ aus der Verwaltungsleitung oder der Politik kommen und zur Umsetzung intern an die Fachebene vergeben werden. In Kapitel 3 wird auch noch einmal genauer auf die hierfür relevanten ÖGD-Strukturen eingegangen.

2.3. Upstream-Perspektive in der GBE: Welche Determinanten bestimmen die Gesundheit?

Im Idealfall hat die GBE einen klar formulierten (politischen) Auftrag und kann auf einen entsprechenden Outcome fokussieren. Gerade wenn die GBE als Grundlage politischer Entscheidungsfindung dienen soll, reicht es nicht aus, wenn sie sich vor allem auf Datengenerierung,-aufbereitung und -interpretation fokussiert und lediglich den Gesundheits- und Krankheitszustand unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen beschreibt. Oftmals müssen darüber hinaus auch verhaltens- und verhältnisbezogene Faktoren berücksichtigt werden, die unterschiedliche Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden der Bevölkerung haben können. Ziel einer solchen Kontextualisierung ist es, diejenigen Bedingungen und Strukturen zu identifizieren, die entweder einen großen Einfluss auf die Bevölkerungsgesundheit haben oder mit verhältnismäßig einfachen Mitteln verändert werden könnten.

Damit richtet GBE – wie auch der Public-Health-Bereich insgesamt – den Blick vor allem auf die grundlegenden Determinanten von Gesundheit, indem sie den Blick „stromaufwärts“, in Richtung der Quelle richtet, um den komplexen Zusammenhang von Gesundheit und gesundheitlichen Rahmenbedingungen abbilden zu können. Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben – kurz, dort wo Leben, Arbeit und Alltag stattfinden (WHO 1986). Gleichzeitig benötigt ein Großteil der krankheitsauslösenden Faktoren Jahre bis Jahrzehnte, bis eine Krankheit entsteht oder gar zum Tode führt. Dieser Prozess erfolgt oftmals leise, manchmal sogar gänzlich unbemerkt, und erhält infolgedessen häufig wenig Aufmerksamkeit. Eine Metapher hierfür ist das in zahlreichen Varianten erzählte Flussbild der Public-Health-Parabel:

„Ein Arzt steht am Ufer eines schnell fließenden Flusses und hört die verzweifelten Schreie einer ertrinkenden Frau. Er springt ins Wasser, holt die Frau heraus und beginnt die künstliche Beatmung. Als sie gerade anfängt zu atmen, hört er einen weiteren Hilfeschrei. Der Arzt springt abermals ins Wasser und holt einen weiteren Ertrinkenden, trägt ihn ans Ufer und beginnt mit der künstlichen Beatmung. Und als der gerade zu atmen anfängt, hört er einen weiteren Hilferuf … Das geht immer weiter und weiter in endlosen Wiederholungen. Der Arzt ist so sehr damit beschäftigt, ertrinkende Menschen herauszuholen und wieder zu beleben, dass er keine Zeit findet, stromaufwärts hinter der Biegung des Flusses nachzusehen, warum denn so viele Menschen ins Wasser stürzen und Angst, Schmerz, Not, Lebensgefahr und vielleicht auch den Tod erleiden. Vielleicht gibt es stromaufwärts eine Brücke ohne Geländer oder einen brüchigen Uferweg. Vielleicht bringt dort niemand den Menschen bei zu schwimmen. Vielleicht fehlen auch nur einige Warntafeln am Ufer. Vielleicht enthält das Wasser giftige Substanzen, die beim Schwimmen zu Lähmung oder Desorientierung führen. Vielleicht ist das lebensgefährliche Tauchen im reißenden Fluss (zum Beispiel nach Perlen oder Schwämmen) Teil des unverzichtbaren Broterwerbs für die dort wohnenden Menschen. Fände der Arzt Zeit, stromaufwärts zu suchen, könnte er wahrscheinlich gemeinsame Ursachen für die vielen individuellen Unglücksfälle entdecken und diese möglicherweise verringern oder abstellen“ (Rosenbrock 2001).

Diese Parabel ist gut geeignet, um die engen Ursache-Wirkungs-Beziehungen von Gesundheit und Krankheit zu visualisieren und sich daran zu erinnern, wie wichtig es ist, den Blick immer wieder stromaufwärts auf die zugrunde liegenden Ursachen zurichten. Aufmerksamkeit und Mittel sind im Gesundheitswesen ungleich zwischen kurativen (Richtung Mündung, downstream) und präventiven bzw. gesundheitsförderlichen (Richtung Quelle, upstream) Ansätzen verteilt. Der Blick ist teils ressourcenbedingt, teils aufgrund einseitiger Perspektive oft nicht auf weiter upstream liegende Gesundheitsdeterminanten gerichtet. Auch für das GBE-Assessment stellt eine Upstream-Perspektive eine Herausforderung dar, da Gesundheitsberichterstattung – schlicht aufgrund der Datenlage – oft eher einer Krankheitsberichterstattung gleicht. Dies begünstigt wiederum eine Downstream-Perspektive, sowohl im Bericht als auch bei der Planung.

Bevor Maßnahmen passgenau auf die zugrunde liegenden Ursachen abgestimmt werden können, müssen diejenigen Mechanismen verstanden werden, die zu den gesundheitlichen oder sozialen Ungleichheiten führen. Ein erster hilfreicher Schritt ist hierbei, sich zunächst einen Überblick über die vielfältigen Determinanten von Gesundheit zu verschaffen. Hierzu bietet sich das von Dahlgren und Whitehead (1991) entwickelte Regenbogenmodell zur Beschreibung von Gesundheitsdeterminanten an. Das Modell führt beispielhaft vielfältige Faktoren auf, die sich wechselseitig beeinflussen und auf den Menschen gesundheitsförderlich, aber auch gesundheitsschädlich einwirken können (siehe Abbildung 4).

Im Mittelpunkt befindet sich der Mensch mit seinen individuellen Faktoren wie Alter, Geschlecht und konstitutionelle Merkmale, die zwar direkten Einfluss auf seine Gesundheit haben, allerdings relativ unveränderlich sind. Diese nahezu unveränderlichen Determinanten von Gesundheit sind in einen sozialen, ökologischen und ökonomischen Rahmen eingebettet, der (zumindest theoretisch) auf politischer Ebene modifiziert werden kann. Dies gilt sowohl für die direkt angrenzenden persönlichen Verhaltensfaktoren, etwa Rauchgewohnheiten und körperliche Aktivität, als auch für die indirekt angrenzenden Einflüsse durch soziale Kontexte. Über die individuelle Verhaltensebene hinaus spielen auch Verhältnisse wie zum Beispiel Lebens- und Arbeitsbedingungen, Nahrungsmittelversorgung oder Zugang zu (lebenswichtigen) Gütern und Dienstleistungen eine zentrale Rolle für die Aufrechterhaltung der Gesundheit sowie den individuellen Handlungsspielraum einer/eines jeden Einzelnen. All dies steht im Kontext wirtschaftlicher und kultureller Rahmenbedingungen sowie entsprechender Umwelteinflüsse (Claßen 2020).

Die einzelnen Schichten des Regenbogenmodells stehen dabei nicht isoliert nebeneinander, sondern sind eng miteinander verzahnt: Individuelle Lebensstile sind in soziale Normen und Netzwerke sowie in Lebens- und Arbeitsbedingungen eingebettet, die wiederum mit dem weiteren sozioökonomischen und kulturellen Umfeld zusammenhängen (Dahlgren, Whitehead 2007).

Während nur ein vergleichsweiser kleiner Teil der dargestellten Determinanten für Gesundheit durch das Gesundheitssystem im engeren Sinne beeinflusst werden kann, kann im kommunalen Kontext auf einen vergleichsweise großen Teil der veränderbaren Faktoren direkt oder indirekt eingewirkt werden. Dies liegt vor allem daran, dass der Grad der persönlichen, verhaltensbezogenen Möglichkeiten, den eigenen Lebensstil oder die im Modell direkt wie indirekt angrenzenden Rahmenbedingungen von Gesundheit zu beeinflussen, begrenzt ist – im Gegensatz zu gesellschaftlich-politischen Möglichkeiten. Während auf individueller Ebene die einzelnen Personen vornehmlich auf den eigenen Lebensstil einwirken können und Maßnahmen hierfür primär auf einer verhaltensorientierten Ebene ansetzen müssen, müssen auf gesellschaftlich-politischer Ebene vornehmlich die Verhältnisse, in denen Menschen aufwachsen und leben, adressiert und gestaltet werden (Bucksch et al. 2012). Gerade Letzteres ist deutlich zeit- und ressourcenintensiver und setzt gute Detailkenntnisse über die jeweilige Situation vor Ort voraus, entspricht es doch im Bild der Flussparabel der Einführung entsprechender Schutzmaßnahmen, die dazu beitragen, dass deutlich weniger (im Idealfall sogar keine) Personen mehr in den Fluss fallen oder sich gegebenenfalls selbst aus dem Wasser retten können. Mittel- und langfristig sind gerade diejenigen Ansätze erstrebenswert, die auf eine gesundheitsförderliche Gestaltung von Verhältnissen setzen. Sie können nicht nur wesentlich zur Ermöglichung gesundheitlicher Chancengleichheit beitragen, sondern auch dabei unterstützen, dass der Gesundheit förderliche Entscheidungen zur einfacheren Entscheidung werden.

Für die Gesundheitsberichterstattung ist das auf zwei Ebenen relevant: einerseits auf Ebene der berichteten Kennzahlen für Gesundheit (Assessment) und andererseits auf Ebene der Planung und Ableitung entsprechender Handlungsempfehlungen (Policy Formulation). Unter den Kennzahlen für Gesundheit finden sich diverse Indikatoren, die nicht direkt den Gesundheitszustand, sondern den Zustand definierter Determinanten für Gesundheit abbilden (siehe auch Kapitel 4). GBE kann ihrem Namen eigentlich nur gerecht werden, wenn sie sich eben nicht nur darauf beschränkt, die Häufigkeiten von Krankheit und Tod mehr oder weniger downstream zu berichten, sondern auch über die wesentlichen Upstream-Faktoren berichtet, von denen wissenschaftlich belegt ist, dass sie erheblichen Einfluss auf die Geschehnisse weiter unten am Fluss (downstream) haben. Im Planungskontext heißt eine solch breite Perspektive auf Gesundheit, dass explizit versucht werden muss, auf Planungsfelder über den engeren Gesundheitsbereich hinaus einzuwirken. Gerade auf kommunaler Ebene stehen die Chancen dafür nicht schlecht, da der ÖGD hier in eine Kommunalverwaltung eingebunden ist, die direkt oder indirekt für eine Vielzahl upstream gelegener gesundheitsrelevanter Faktoren zuständig ist. Dies bietet die Chance, dem Thema Gesundheit in umliegenden gesundheitsrelevanten Planungsfeldern mehr Gewicht zu verleihen und einen Health-in-All-Policies-Ansatz zu verfolgen – im Idealfall koordiniert durch den ÖGD.

Exkurs: Health in All Policies (HiAP) Da die Verhältnisse, in denen Menschen aufwachsen und leben, mittel- und langfristig das Verhalten von Individuen und Bevölkerungsgruppen substanziell beeinflussen können, stehen verhältnispräventive Maßnahmen stark im Fokus von Prävention und Gesundheitsförderung und münden oftmals in Aktivitäten der Gesundheitsplanung (Näheres hierzu auch in [Kapitel 7](/GBE/07-planung) ). Der Health-in-All-Policies-Ansatz (Gesundheit in allen Politikbereichen) beinhaltet, gesundheitsrelevante Prozesse und Entscheidungen auf unterschiedlichen gesellschaftspolitischen Ebenen systematisch zu erfassen, sichtbar zu machen und darauf hinzuwirken, gesundheitsrelevante Auswirkungen, sowohl gesundheitsförderliche als auch -schädliche, bei Entscheidungen quer durch alle Politikfelder mit zu berücksichtigen. Übergreifendes Ziel ist eine gesundheitsförderliche Gesamtpolitik, um die Gesundheit der Bevölkerung und gesundheitliche Chancengleichheit zu verbessern (Böhme, Reimann 2018; Geene et al. 2020).

Von besonderer Bedeutung unter all diesen Einfluss faktoren sind soziale Determinanten für Gesundheit. Viele GBEler und GBElerinnen machen über Jahre die immer wiederkehrende Erfahrung, dass räumliche Muster der Morbiditäts- oder Mortalitätsverteilung, welche ihre GBE zutage fördert, meist eine hohe Übereinstimmung mit räumlichen Mustern der sozialen Situation in ihrer Region aufweisen. Das ist natürlich kein Zufall, sondern dem extremen Einfluss sozialer Determinanten auf die Gesundheit geschuldet. Für die GBE ist dies in mehrfacher Hinsicht von Bedeutung: Unter GBE-Perspektive ist es relevant, dass über Determinanten der sozialen Lage häufig recht kleinräumige Informationen vorliegen. Eine Berichterstattung über soziale Einflussfaktoren ist inhaltlich unerlässlich, sie birgt jedoch gleichzeitig nicht unerhebliche Risiken bezüglich Stigmatisierung oder undifferenzierter Schuldzuweisungen an bestimmte Bevölkerungsgruppen.

Auf Handlungsebene sind soziale Determinanten nicht nur aufgrund ihrer übergeordneten Bedeutung für Gesundheit relevant, sondern auch ganz praktisch, da auf kommunaler Ebene viele soziale Zuständigkeiten gebündelt sind. Viele der im Modell eher außen angesiedelten Determinanten sind zwar grundsätzlich planbar, befinden sich allerding soft nicht im direkten Zugriff des Gesundheitsamtes. Um eine entsprechende Upstream-Perspektive in die Berichterstattung und Planung integrieren zu können, ist daher häufig eine integrierte, ressortübergreifende Planung im Sinne einer gesundheitsförderlichen kommunalen Gesamtpolitik gemäß des Health-in-All-Policies-Ansatzes notwendig. Die strukturelle Anbindung des kommunalen ÖGD innerhalb der Kommunalverwaltung spielt dabei eine wichtige Rolle. Ist der ÖGD beispielsweise gemeinsam mit der Sozial- oder Jugendhilfeverwaltung in einem Dezernat oder einer Abteilung verortet, kann dies die Zusammenarbeit im Bereich Berichtswesen und/oder Planung erheblich vereinfachen. In Kapitel 3 wird auf die kommunalen Strukturen noch einmal genauer eingegangen. Die GBE in diesem Fall nicht als isolierte Fachberichterstattung, sondern vielmehr als integrierte Sozial- und Gesundheitsberichterstattung anzulegen, kann unter solchen Rahmenbedingungen eine schlüssige Konsequenz darstellen (siehe auch Kapitel 5).

2.4. Politisches Selbstverständnis der GBE

„Da ich ewig studiert habe und mich wirklich auskenne in den Gesundheitswissenschaften und der Epidemiologie, sind meine Zahlen echt überzeugend. Ich weiß am fundiertesten, was und warum wir das tun sollten, und die anderen werden heilfroh sein, dass ich es ihnen sagen kann.“

Die Gesundheitsberichterstattung kann ein Instrument zur Unterstützung und Begleitung von Gesundheitspolitik sein. Sie ist aber eine Fachaufgabe. Gesundheitspolitik ist dagegen zum einen durch den Wählerwillen bestimmt, zum anderen muss sie den Ausgleich mit anderen politischen Interessen und Erfordernissen finden. Es heißt oft, Gesundheit sei unser höchstes Gut, aber diese Maxime stößt schnell an die Grenzen der Finanzverteilung zwischen den Ressorts. Das Verhältnis zwischen Gesundheitsberichterstattung und Gesundheitspolitik ist daher zwangsläufig komplex. Gesundheitsberichterstattung ist eine Voraussetzung für eine evidenzbasierte Gesundheitspolitik, sie darf aber nicht politische Vorhaben propagandistisch stützen. Damit würde sie ihre Glaubwürdigkeit verlieren und somit letztlich auch ihre Möglichkeiten, über ihre informative Funktion politisch wirksam zu werden.

GBE findet mit dem Anspruch statt, handlungsorientiert und planungsrelevant zu sein, das heißt Taten anzustoßen. Sie findet jedoch durch wissenschaftliche Experten und Expertinnen in einer hierarchisch gegliederten Struktur statt, etwa der Kommune, und nicht durch diejenigen, welche die Entscheidungen über die Maßnahmenebene treffen. Entscheidungen über folgende Taten können nur von legitimierten Entscheidungsträgern und Entscheidungsträgerinnen getroffen werden, unabhängig davon, ob diese innerhalb der Kommunalverwaltung, in den kommunalpolitischen Gremien, bei externen Institutionen des Gesundheitswesens oder darüber hinaus angesiedelt sind. GBE dient der Information und Beratung dieser Entscheidungsträger und Entscheidungsträgerinnen, sie stellt daher unter anderem ein Instrument der Politikberatung dar, wobei Politik in einem weiteren Sinne verstanden wird, da grundsätzlich auch Firmen und Institutionen eine bestimmte Politik verfolgen (Brand, Michelsen 2007).

Um die eigene Rolle als GBEler und GBElerin in der Politikberatung zu finden, ist es sinnvoll, das eigene Selbstverständnis im Rahmen dieses Beratungsprozesses immer wieder zu reflektieren. Drei Modelle und damit verbundene Grundannahmen können dabei unterschieden werden (Brand, Michelsen 2007; Kurth 2006):

1. Technokratisches Modell: Nach diesem Modell folgt die Politik der Wissenschaft und ihren Empfehlungen, es kommt zu einer Verwissenschaftlichung der Politik. Dieses Modell passt vor allem zu Prozessen, die vorab weitgehend festgelegt sind, wie dies etwa bei Ausbrüchen von Infektionskrankheiten und den im Infektionsschutzgesetz (IfSG) festgelegten Abläufen der Fall ist. Für Prozesse, deren Verlauf weitgehend offen ist, ist dieses Modell eher ungeeignet, da die politische Entscheidung durch meist demokratisch legitimierte Mandatsträger und Mandatsträgerinnen getroffen wird. GBEler und GBElerinnen stammen meist aus akademischen Kontexten und haben gelernt, Prozesse möglichst evidenzbasiert auszurichten. Um Enttäuschungen vorzubeugen, gilt es, sich daher gerade zu Beginn einer Tätigkeit in der GBE zu vergegenwärtigen, dass über die weite Mehrzahl aller Maßnahmen nicht rein technokratisch, evidenzbasiert entschieden wird, sondern dass darüber hinaus eine Vielzahl weiterer Faktoren berücksichtigt werden, deren Auswahl unter rein wissenschaftlichen Gesichtspunkt nicht immer nachvollziehbar ist.

2. Dezisionistisches Modell: Nach diesem Modell berät eine wertfreie Wissenschaft eine Politik, die auf Basis von Werten und Weltanschauungen Entscheidungen trifft. Das Selbstverständnis des GBElers oder der GBElerin ist es, den Entscheidungsträgern und Entscheidungsträgerinnen die bestmögliche Informationsbasis für ihre Entscheidungen bereitzustellen. Dadurch sollen nicht rein evidenzbasierte, sondern vielmehr evidenzinformierte politische Entscheidungen ermöglicht werden (Rushmer et al. 2019). Rein formal wird dieses Modell den meisten politischen Prozessen und Zuständigkeiten gerecht. Es postuliert jedoch eine Wertfreiheit im GBE-Beratungsprozess, die in der zugrunde liegenden Gesundheitswissenschaft schwerlich zu finden sein dürfte. Wertorientierungen des GBElers oder der GBElerin etwa im Sinne eines Leitwerts Gesundheit oder der HiAP-Ziele werden im Beratungsprozess nicht ausgeblendet, sondern sind Teil dessen.

3. Pragmatistisches Modell: Nach diesem Modell wird eine wertende Wissenschaft postuliert, welche Politik berät und aufgrund der eigenen Wertorientierung gleichzeitig in den Diskurs mit ihr tritt. Entscheidungen werden somit in einem Wechselspiel zwischen Politik und Wissenschaft getroffen. Der GBEler oder die GBElerin wird im Normalfall durchaus für die eigenen Werte streiten, wie es in diesem Modell hinterlegt ist. Inwieweit die Entscheidungsprozesse dann eher dezisionistisch oder pragmatistisch stattfinden, hängt von seiner oder ihrer Rolle ab sowie vom Kontext, der ja durch eine Vielzahl weiterer Akteure und Akteurinnen zum Beispiel aus Kommunalpolitik oder Gremien von Experten und Expertinnen beeinflusst wird (Weiteres zu den Strukturen auch in Kapitel 3).

Wichtig für das Selbstverständnis der meist akademisch-wissenschaftlich geprägten GBEler und GBElerinnen ist es, die Unterschiedlichkeit der Rationalitäten von Wissenschaft und Politik zu realisieren. Ihre jeweilige Sprache ist auf die unterschiedlichen Adressaten und Adressatinnen abgestimmt, ihre Planung ist von sehr unterschiedlichen Zeitabläufen bestimmt, und sie verfolgen rollengemäß ganz unterschiedliche Ziele (siehe Tabelle 1). Für eine nachhaltig erfolgreiche GBE gilt es, sich an der Schnittstelle zwischen Wissenschaft und Politik mit politischen Rationalitäten vertraut zu machen und diese, wenn möglich, auch entsprechend zu berücksichtigen.

	Wissenschaft	Politik
Sprache	Fachspezifisch, für Nichtwissenschaftler und Nichtwissenschaftlerinnen schwer zu verstehen	Oft vereinfachend und populistisch, soll von der ganzen Bevölkerung verstanden werden
Zeitplanung	Ansammlung von Spezialkenntnissen und Expertise über einen langen Zeitraum	Einhaltung eines Zeitplans geht häufig über Qualität
Aufmerksamkeitsspanne	Lang: kumulativer Prozess der Erkenntnisfindung	Kurz: Suche nach schnell verfügbaren Informationen zu einer Vielfalt wechselnder Themen
Ziele (PPP)	Fortschritt der Wissenschaft, Publikationen (Impact-Faktor), Patente, Professuren (PPP)	Krisenmanagement, öffentliche Unterstützung, Politik, Praxis, Popularität (PPP)

2.5. Weiterführende Informationen

GBE und Politik

• Borrmann, B; Rosenkötter, N (2014): Steuerungspotenziale des ÖGD. Gesundheitsberichterstattung. In: Public Health Forum 22 (4), S. 183. DOI: 10.1016/j.phf.2014.09.002.

• Brand, H; Michelsen, K (2007): Politikberatung durch Gesundheitsberichterstattung? In: Das Gesundheitswesen 69 (10), S. 527–533. DOI: 10.1055/s-2007-992163.

• Kuhn, J; Busch, R (Hg.) (2006): Gesundheit zwischen Statistik und Politik. Beiträge zur politischen Relevanz der Gesundheitsberichterstattung. Frankfurt am Main: Mabuse-Verlag.

• Kurth, BM (2006): Epidemiologie und Gesundheitspolitik. In: Bundesgesundheitsbl. 49, S. 637–647. DOI: 10.1007/s00103-006-1291-y.

Determinanten von Gesundheit

• Dahlgren, G; Whitehead, M (2007): Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO – Strategy paper for Europe. 14. Aufl., 2007.

• Marmot, M (2010): Fair Society Healthy Lives. The Marmot Review: Executive Summary. London, 2010.

• Marmot, M G (2005): Social determinants of health inequalities. In: The Lancet 365, S. 1099–1104.

• WHO Europe (2003): The solid facts. Social determinants of health. 2nd ed. Copenhagen, 2003.

GBE und Planung

• Feldhoff, K H; Groschopp, C; Blank, K; Ziemer, B (2001): Kommunale Gesundheitsberichterstattung als Instrument zur Weiterentwicklung von Handlungsempfehlungen auf kommunaler Ebene. In: Das Gesundheitswesen 63, S. 61–65.

• Szagun, B; Wasel, W (2006): Kommunale Gesundheitsplanung zwischen WHO-Konzept, gesetzlichem Auftrag und struktureller Rationierung. In: Gesundheits- und Sozialpolitik 7–8, S. 51–56.

Health in All Policies (HiAP)

• Böhm, K et al. (Hg.) (2020): Gesundheit als gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Das Konzept Health in All Policies und seine Umsetzung in Deutschland. 1st ed. 2020. Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden. Imprint: Springer VS.

• WHO (2013): The Helsinki Statement on Health in All Policies. Helsinki, 10.06.2013.

2.6. Literaturverzeichnis Kapitel 2. – Wozu GBE?

• Böhme, C; Reimann, B (2018): Integrierte Strategien kommunaler Gesundheitsförderung. Rahmenbedingungen, Steuerung und Kooperation. Ergebnisse einer Akteursbefragung. Hg. v. Deutsches Institut für Urbanistik. Berlin. Online verfügbar unter https://repository.difu.de/jspui/handle/difu/249465, zuletzt geprüft am 15.08.2023.

• Brand, H; Evans, D (1998): Öffentlicher Gesundheitsdienst und Gesundheitsberichterstattung. In: Hamburger Projektgruppe Gesundheitsberichterstattung (Hg.): Praxishandbuch Gesundheitsberichterstattung. Ein Leitfaden für GesundheitsberichterstatterInnen und solche, die es werden wollen. 2. aktualisierte Aufl. Düsseldorf: Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen (Schriftenreihe, Band 18), S. 25–34.

• Brand, H; Michelsen, K (2007): Politikberatung durch Gesundheitsberichterstattung? In: Das Gesundheitswesen 69 (10), S. 527–533. DOI: 10.1055/s-2007-992163.

• Bucksch, J; Claßen, T; Budde, S; Geuter, G (2012): Bewegungs- und gesundheitsförderliche Kommune. Evidenzen und Handlungskonzept für die Kommunalentwicklung – ein Leitfaden. Bielefeld.

• Claßen, T (2020): Gesundheitsförderliche Stadtentwicklung. In: Informationen zur Raumentwicklung 47 (1), S. 4–17. Online verfügbar unter https://elibrary.steiner-verlag.de/article/99.105010/izr202001000401, zuletzt geprüft am 15.08.2023.

• Dahlgren, G; Whitehead, M (1991): Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO-Strategy paper for Europe. Sweden: Institute for Future Studies. Online verfügbar unter https://ideas.repec.org/p/hhs/ifswps/2007_014.html, zuletzt geprüft am 15.08.2023.

• Dahlgren, G; Whitehead, M (2007): Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO-Strategy paper for Europe. 14. Aufl. Hg. v. Institut for Futures Studies.

• Geene, R; Kurth, B M; Matusall, S (2020): Health in All Policies – Entwicklungen, Schwerpunkte und Umsetzungsstrategien für Deutschland. In: Das Gesundheitswesen 82 (7), e72-e76. DOI: 10.1055/a-1138-0389.

• Institute of Medicine U.S. (Hg.) (1988): The Future of Public Health. Institute of Medicine. 12. Aufl. Washington, D.C.: National Academy Press.

• Kuhn, J (2005): Gesundheitsberichterstattung als Staatsaufgabe. In: prävention (2), S. 57–63.

• Kurth, B M (2006): Epidemiologie und Gesundheitspolitik. In: Bundesgesundheitsbl. (Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz) 49, S. 637–647. DOI: 10.1007/s00103-006-1291-y.

• Marmot, M (2010): Fair Society Healthy Lives. The Marmot Review: Executive Summary. London (Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010).

• Rosenbrock, R (1995): Public Health als Soziale Innovation. In: Das Gesundheitswesen 57 (3), S. 140–144.

• Rosenbrock, R (2001): Was ist New Public Health? In: Bundesgesundheitsbl. (Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz) 44 (8), S. 753–762. DOI: 10.1007/s001030100231.

• Rushmer, R; Ward, V; Nguyen, T; Kuchenmüller, T (2019): Knowledge Translation: Key Concepts, Terms and Activities. In: van Oers, H; Verschuuren, M (Hg.): Population Health Monitoring. Climbing the Information Pyramid. Basel: Springer Cham, S. 127–150.

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